采样之谜：有病例核酸 11 次才阳性，部分隔离点要求全员肛拭子

近日，一条有关北京大兴地区疫情的新闻让「肛拭子」这三个字走上热搜。

1 月 19 日，北京疫情发布会上，大兴区委副书记、区长王有国介绍「紧急启用 17 个集中隔离点，对病例所在学校全体师生落实集中隔离……对病例所在学校全体学生、教职工等全部进行鼻咽拭子、口咽拭子、肛拭子及血清检测，已完成 1298 人的采样工作，采集样本 5192 份。」

1 月 4 日，大连市民政局局长汤易在当地政府举行的疫情防控发布会介绍一例特殊病例：「有的做了 11 次核酸检测才显出阳性，有的地区检测 6 轮还有阳性病例出现。」

到底要采集多少种、多少次样本才可能让新冠病毒无所遁形？

带着这个问题，我们来一窥这枚小小的肛拭子和它背后人类降低新冠检测「假阴性」的探索之路。

为什么要查肛拭子？

用最简单的一句话概括：为了提高新冠病毒感染者的检出率。

过去一年中，我们可以看到多个粪便检测出新冠病毒核酸阳性的报道。

早在 2020 年 2月 ，在有关新冠疫情最初的一批文献报道中，不仅有感染者出现腹泻等消化道症状的描述，也出现了粪便标本或肛拭子标本中新冠病毒核酸检测阳性的情况。[1,2,3]

在一项包含 4243 名确诊新冠患者的 60 项研究的荟萃分析中 ，全部确诊患者粪便样本中病毒 RNA 阳性率为48.1％（95％CI，38.3～57.9%）。[4]

消化道症状与粪便新冠核酸阳性率 [4]

比起粪便中可能存在病毒核酸阳性的情况，更有价值的发现是一些新冠感染者可能在咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道标本病毒核酸检测阴性的同时存在粪便标本检测阳性。

这意味着，在一个新冠病毒感染者的全病程中，粪便标本可检测出病毒核酸阳性的时间可能比被更广泛检测的呼吸道标本持续时间更长。

同样在上面那篇荟萃分析中，有 70.3％ 病毒核酸阳性标本是从呼吸道样本中丢失病毒后检测出的。

值得注意的是，粪便标本中病毒核酸检测阳性的情况，更多出现在存在腹泻等消化道症状的感染者中。前述研究在存在腹泻和不伴腹泻的感染者人群中检出的粪便病毒 RNA 的比例分别为 38.5％ 和 8.7％（P = 0.02），存在显著差异。

此外，在其他研究报道中也发现肛拭子检测阳性时间可以先于鼻咽拭子；有少部分病例在病程后期，临床症状改善、鼻咽 / 口咽拭子核酸转阴后，肛拭子核酸仍持续呈阳性的情况。

例如，在一篇关于我国浙江省 2020 年初新冠疫情的论文研究中就提到，部分确诊者粪便中病毒核酸阳性的持续时间（22 天，四分位数范围为 17～31 天）显著长于呼吸系统（18 天，13～29天，P=0.02）和血清样本（16 天，11～21天，P

因此，对于一部分新冠病毒感染者来说，增加肛拭子核酸检测能够提高感染者检出率，减少漏诊，尤其是以肠道症状为主要表现的患者。

在评估患者可否出院、解除隔离的时候，粪便或肛拭子标本的监测结果也具备重要的参考意义。

北京佑安医院呼吸与感染疾病科副主任医师李侗曾也告诉丁香园，「对于少数新冠病毒感染者，可能只存在消化道症状没有呼吸道症状，此类人肛拭子可能比咽拭子阳性率高一些，咽拭子肛拭子联合更能降低漏诊风险。只有重点人群筛查、病毒溯源、患者合并消化道症状等情况，才适合进行肛拭子检查，没有必要进行大范围筛查。」

肛拭子怎么查？

首先看工具。与咽拭子相比，肛拭子在样貌上并没有太大的差异，同样是一根长长的、可折断的塑料棉签造型，唯一的差别可能就是肛拭子会比鼻咽拭子和口咽拭子更加粗壮一些。

上图由上自下依次为鼻咽拭子、口咽拭子和肛拭子。一般来说，三者的直径以次增粗，但实际使用中差别并不大，必要的时候也可以通用。

按照规范的采集要求，被采集者应该摆为胸膝位体位，检测者将肛拭子由肛门插入 2～3cm，并旋转擦拭 5～10 圈。

作者所在医院配发的肛拭子采集说明书

当自己成为被采集者的时候，感受可能相对来说就不是那么「美好」了——不仅摆放体位的过程比较费劲，而且根据采集者力度大小，会出现不同程度的便意和刺激感。不过，好在这个过程只会持续短短的数秒钟。